编者按：7月21日，2016年梁溪大讲堂第十讲开讲，国务院医改办专职副主任、国家卫生计生委体制改革司司长梁万年作了“全面深化公立医院改革，落实各级政府责任”的专题报告。报告中，梁万年通过对新一轮医改的回想、中央精力的解读、政府责任的分析、改革远景的展望，进一步阐明了公立医院改革的根本出发点和落脚点在于“公平可及，群众受益”，为无锡在深化公立医院改革的道路上不断取得新成效、实现新突破拓宽了思路。梁万年在讲座中指出，新一轮医改要重点解决三个问题：到2020年，要实现人人享有基础医疗服务这一战略目标。在全部推动过程中要遵守保基础、强基层、建机制的原则。全部改革要缭绕四个系统、八大机制运行。其中，公共卫生、医疗服务、医疗保障、药品供给保障这四个系统是改革的重中之重。本报现摘编讲座内容如下，以飨读者。

城市公立医院改革的核心和基础思路是什么？

去年在全国100个试点城市推行公立医院改革时，国务院出台了38号文，即《关于城市公立医院综合改革试点的领导意见》。对于无锡公立医院改革来说，基础根据就是国办发[2015]38号文。

38号文强调的是问题导向和目标导向。从县级公立医院改革再到城市公立医院改革，回过火来看，效果为什么没有那么好？其中牵涉到机制问题。38号文就相干的运行机制问题，给出了整体的框架思路。38号文还讲到“四个联动”。首先是三医联动。公立医院改革是最难啃的一块大骨头。公立医院改革的核心是存量的改革，是利益结构的重新调剂，这就势必请求三医联动，医疗、医保、医药缺一不可。第二，区域联动。在区域内的所有公立医院必须同时改。第三，高低联动。不能就医院改医院，必定要和基层医疗机构改革成果的巩固、完善紧密协同。提出分级诊疗，就是体现了高低联动。最后是内外联动。一方面要改革公立医院的外部环境，包含监管、治理、价格、医保支付、管理体制、考评机制、干部任命、财政投入方法的改革。同时，公立医院的内部机制也要变，强调法人治理结构，构建公立医院内部的决策、监督、管理、相互协同、相互制约的高效运行体制。

城市公立医院改革的三个基础目标：首先，落实政府的投入责任，建立现代医院管理制度。其次，转变现在公立医院的逐利机制，构建起掩护公立性、调动积极性、保障可持续的新运行机制。第三，履行高低联动，建立分级诊疗制度。

如何完成从旧机制到新机制的转变？

机制改革，就是打破旧机制，建立新的运行机制。公立医院现在还是以逐利为主导的，新的运行机制就是公益型的运行机制，最终落实到“三个回归”上：使公立医院回归公益、使医务人员回归看病救人的角色、使药品和耗材回归治病的功效。

如何实现回归呢？简略来说，就是“三部曲”：腾空间、调结构、保连接。

现在公立医院改革已在江苏省全面推开了，它的切入点就是取消15%的药品加成。文件规定，取消加成以后，由此减少的丧失，通过增长政府补贴、调剂医疗服务价格和医院加强成本把持、管理等道路予以解决。取消药品加成，并不意味着公立医院的综合改革完成了。医药离开、取消“以药补医”的核心，是要彻底斩断医院、医务人员和药品耗材的经济利益。今后对公立医院体制改革的目标是建设靠国家，发展、运行靠自己。我们建立了壮大的医疗保险系统，包含商业医疗保险系统，把这个库做大，医院和医生通过自己的服务，竞争性地从医保基金中获取运行补偿。这是改革的基础思路。

这次改革重点是腾出哪两块空间？

腾空间，严格来说，一共有四方面的空间：第一，政府财政收入的空间。第二，医院内部结构调剂的空间。这一方面卫生系统已做多年，剩余空间并不太大，这次改革的重点在以下两个空间。

其中一个是流通领域的空间，药品耗材、检查检验等。国内的仿造药，从生产厂家到医院，80%多的药品，一块钱出厂，卖给老百姓时一般是六七元。耗材更严重。这一块的空间必需要挤出来。怎么挤？去年，国务院办公厅下发了《关于完善公立医院药品集中采购工作的领导意见》，明确提出两个最根本的请求：首先，请求所有公立医院的药品采购必须在以省为单位的网上集中采购。其次，要履行公立医院药品的分类采购。对用量大、生产厂家多的药品履行集中招标采购，然后所有医疗机构对这一类的药品挂网进行采购。对一些专利药、独家品种，履行谈判的方法，把全国的量集中起来谈判，以求药价降落。勉励跨省谈判，从医改办的角度，我们特别盼望江苏、安徽、浙江、上海四个长三角省市能联合起来对一些专利药和独家品种履行谈判。第三类药品，包含儿童用药、老年性用药、妇产用药、基础性输液，这一类药品的价格基础上是探底的，由医院直接挂网采购就行了。第四类，对临床必须但是用药量又特别小、容易缺乏的药品，履行定点生产。第五类，北京速记公司，精麻毒放类药品，还是按照原渠道，国家要严格管控。